1. ADRESAT
Urząd Miejski w Mrągowie ul. Królewiecka 60A 11-700 Mrągowo
2. WNIOSKODAWCA
[X][ ]Osoba fizyczna [X][ ]Instytucja [X][ ]Pełnomocnik
3. DANE WNIOSKODAWCY
Imię   Nazwisko   Nazwa   Skrócona nazwa
4. ADRES
Województwo	Powiat
Gmina	Miejscowość
Ulica	Numer budynku
Numer lokalu	Kod pocztowy
5. KONTAKT
Numer telefonu   E-mail
DANE PEŁNOMOCNIKA Imię   Nazwisko   ADRES PEŁNOMOCNIKA Województwo   Powiat   Gmina   Miejscowość   Ulica   Numer budynku   Numer lokalu   Kod pocztowy   KONTAKT Numer telefonu   E-mail
6. TREŚĆ WNIOSKU
6.1 Lokalizacja inwestycji Obręb   Miejscowość   Nr działki   6.2 Określenie planowanego sposobu zagospodarowania terenu oraz charakterystyki zabudowy i zagospodarowania terenu, w tym przeznaczenia i gabarytów (powierzchnia zabudowy, ilość kondygnacji, wielkości powierzchni zabudowy w stosunku do powierzchni działki albo terenu, linia zabudowy, szerokość elewacji frontowej, wysokość górnej krawędzi elewacji frontowej, jej gzymsu lub attyki, geometria dachu - kąt nachylenia, wysokość kalenicy, układ połaci dachowych itp.) projektowanych obiektów budowlanych oraz powierzchni terenu podlegającej przekształceniu, przedstawione w formie opisowej i graficznej (na  załącznikach):   6.3 W przypadku lokalizacji składowiska odpadów, należe określić: a) docelową rzędną składowiska odpadów, b) roczną i całkowitą ilość składowanych odpadów oraz rodzaje składowanych odpadów, c) sposób gromadzenia, oczyszczania i odprowadzania ścieków, d) sposób gromadzenia, oczyszczania i wykorzystania lub unieszkodliwiania gazu składowiskowego   6.4 Określenie charakterystycznych parametrów technicznych inwestycji (dot. usług i inwestycji produkcyjnych, jako uzupełnienie pkt. 6.2):   6.5 Określenie zapotrzebowania na wodę, energię oraz sposobu odprowadzania lub oczyszczania ścieków, a także innych potrzeb w zakresie infrastruktury technicznej (np. określenie dostępu do drogi publicznej) a w razie potrzeby również sposobu unieszkodliwiania odpadów:   6.6 Określenie parametrów charakteryzujących wpływ inwestycji na środowisko (dotychczasowy sposób wykorzystania nieruchomości i obiektu budowlanego, pokrycie szatą roślinną terenu, na który będzie oddziaływać planowane przedsięwzięcie,(informacja czy konieczna będzie wycinka drzew) rodzaj technologii i główne cechy charakterystyczne procesów produkcyjnych, proponowane rozwiązania chroniące środowisko, rodzaj i przewidywane ilości wprowadzanych do środowiska substancji lub energii przy zastosowaniu proponowanych rozwiązań chroniących środowisko, możliwe transgraniczne oddziaływania na środowisko) oraz wskazanie czy inwestycja jest wymieniona w rozporządzeniu Rady Ministrów z dnia 9 listopada 2010 r. w sprawie przedsięwzięć mogących znacząco oddziaływać na środowisko:
7. ZAŁĄCZNIKI
8. PODPIS WNIOSKODAWCY
Imię	Nazwisko
Data wypełnienia

Załączniki:
1) Opłata skarbowa w wysokości zgodnie z ustawą  o opłacie skarbowej
2) Kopia mapy zasadniczej z naniesionymi granicami terenu objętego wnioskiem w skali 1:500 lub 1:1 000 , dla inwestycji liniowych 1:2 000 (obszar o zakresie 3-krotnej długości frontu działki objętej wnioskiem, lecz nie mniej niż 50 m).
3) Sposób zagospodarowania terenu sporządzony na kopii mapy zasadniczej (lokalizacja obiektu(ów), wjazdu, innych urządzeń).
4) Szkic projektowanych obiektów z podstawowymi wymiarami (fakultatywnie).